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ANÁLISE DE ASPETOS RELACIONADOS COM AS TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO

ANÁLISE DE ASPETOS RELACIONADOS COM AS TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRONQUICA E OS SEUS RESULTADOS EM DIFERENTES PATOLOGIAS HIPERSECRETIVAS

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ANÁLISE DE ASPETOS RELACIONADOS COM AS TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRONQUICA E OS SEUS RESULTADOS EM  DIFERENTES PATOLOGIAS HIPERSECRETIVAS

AUTOR: JOANNA MILENA BEDOYA CAMPO
PÓS-GRADUAÇÃO, fisioterapeuta 2004
UNIVERSIDAD DEL VALLE
Cali, na Colômbia


 

RESUMO
INTRODUÇÃO
TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA 
DEFINIÇÃO DE
MATERIAL E MÉTODOS
CONCLUSÕES
BIBLIOGRAFIA

 

RESUMO

A limpeza permanente do trato bronquial traqueoesofágico e a remoção das partículas estranhas inaladas  é conseguida através de mecanismos de defesa que incluem tosse, sistema mucociliar e macrófagos.

 

Em circunstâncias em que há alterações intrínsecas ou extrínsecas no meio natural,as técnicas de limpeza das vias aéreas desobstrução brônquica facilitam a remoção das secreções brônquicas.


O objetivo desta revisão é o seguinte:

• Analisar  artigos relacionados com as técnicas de desobstrução das vias aéreas brônquicas e analisar os resultados em diferentes patologias hipersecretivas.

Exemplo: Estudos relacionados com as técnicas de desobstrução das vias aéreas brônquicas  desde 1985 até à data.


Conclusão:

A pesar de que na observalaçao clínica a fisioterapia tóraxica para pacientes hipersecretivos tenha dado bons resultados, ou que a fisioterapia manual de tóraxica tambem dê bons resultados como coadjuvante de tratamentos puramente farmacológicos para conseguir a eliminaçao das secreçoes, esta afirmação é simplesmente anedótica, embora os seus benefícios sejam incontestáveis, ha falta de evidências para apoiar ou refutar a sua utilização na prática clínica.


INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a fisioterapia respiratória tem um papel importante no tratamento de pacientes internados e ambulatoriais com um fim não só curativo mas também preventivo (1) .

A fisioterapia e os seus efeitos benéficos sobre a árvore brônquica é uma opção importante para promover a higiene respiratória para evitar ou tratar doenças de obstrução brônquica. As técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas, têm como principal objetivo reduzir a obstrução brônquica e prevenir complicações secundárias em pacientes que pelas circunstâncias inerentes ao seu ambiente natural tem dificuldade em manter as vias aéreas limpa.

 

A manutenção da limpeza do trato traqueobrônquico e remoção de partículas inaladas estranhas é conseguido através de:


O sistema mucociliar, que consiste de uma substância ou muco que é constituído por água, glicoproteínas, transudato do soro, enzimas proteolíticas, imunoglobulinas e lípides. Ele consiste de duas camadas: a camada de gel, e superfície pegajosa que prende as partículas inaladas, e a camada de sol que é mais profunda, menos viscosa, permitindo com o batimento dos cílios, a manutenção das vias aéreas lubrificadas e impede a passagem de particulas estranhas.

As células ciliadas, que formam o revestimento da traquéia e dos brônquios, interagir com muco brônquico, facilitando o transporte das secreções para a nasofaringe.

Acoplamento mucociliar, que como o próprio nome sugere é a harmonia entre os movimentos dos cílios com o muco para permitir a remoção.

 

Técnicas tradicionalmente utilizadas em fisioterapia respiratória são classificadas da seguinte forma:


a) Técnicas de desobstrução brônquica e técnicas de higiene brônquica reexpansão pulmonar.

As técnicas de desobstrução das vias aéreas e a limpeza mucociliar tem sido usadas desda ha muito tempo, tendo origem na década de 50 com a epidemia de pólio, tornando-se um tratamento essencial que favoreceu a remoção de secreções brônquicas, prevenindo deterioração funcional em  pacientes hipersecretivos.

Na nossa educação formal temos sido influenciados pela escola de Inglesa, relacionada com as técnicas manuais de fisioterapia respiratória, e as escolas americanas na gestão de equipamentos e acessórios para ventilação mecânica e oxigenoterapia.

 

TÉCNICAS DE HIGIENE  BRÔNQUICA

Entre essas técnicas utilizadas na terapia toraxica mais convencional e tradicionalmente físicas inclui-se a percussão, vibração e drenagem postural. Tambem as compressões torácicas, técnica de expiração forçada e tosse assistida.


As técnicas manuais, utilizando fluxo expiratório lento para facilitar a remoção das secreções, foram desenvolvidas por terapeutas europeus estão somente agora a ser conhecidas junto de nos fisioterapeutas colombianos, essas técnicas são de expiração lenta com a glote aberta em decubito infralateral (ELTGOL), aumento do fluxo expiratório (AFE), a drenagem autógena (DA), expiração lenta e prolongada (Elpr). Apesar de sua popularidade nos países europeus, no nosso país há poucos terapeutas que as utilizam.

As técnicas instrumentais utilizadas na desobstrução das vias aéreas brônquicas são a vibraçao, a máscara de PEP, a IN EXUFLATOR, Thera-PEP, mas é talvez devido aos elevados custos de venda e pobreza, que não são utilizados em nosso meio.

Há uma evolução significativa em termos de quantidade e diversidade de técnicas utilizadas na limpeza das vias aéreas brônquicas, mudando os padrões até agora estabelecidos, baseados em pesquisas realizadas na Espanha e nos países da Comunidade Européia, que foram discutidos na Conferência de Consenso de Lyon em 1994.

 

DEFINIÇÃO DAS TECNICAS

Em 1994 tem lugar em Lyon (França) "Conferência de Consenso sobre Fisioterapia Respiratória" e tendo em conta as conclusões deste consenso, as técnicas de desobstrução brônquica das vias aéreas de acordo com seu mecanismo de ação podem ser divididas da seguinte forma:

 

1. Técnicas que usam a gravidade:

Drenagem postural: Esta técnica está relacionada às mudanças na posição do paciente associada à drenagem ou evacuação das secreções brônquicas. Aproveita-se o declive vertical dos brônquios a fim de alavancar a força da gravidade, e facilitar a remição das secreções contidas no trato respiratório num ou vários segmentos da mesma (2) .


2. Técnicas através de ondas de choque, vibração, percussão, vibração.

Vibração: Este é um fenômeno de ondas de pressão aplicada no trato respiratório, com finalidade diagnóstica ou terapêutica (3) .

As vibrações feitas para fins terapêuticos destinados a melhorar a depuração das secreções brônquicas. Dependendo do tipo, as vibrações podem ser classificadas em: periódicas ou aperiódicas; dependendo da origem em: manual ou instrumental; dependendo da via de introdução: oronasal e parietal.


A ação de vibração depende da sua amplitude, freqüência, transmissão e absorção. Encontramos também uma outra classificação: vibraçao manual e vibração mecânica.

 

Vibração manual:

• Sacudidelas (Freqüência: 2 a 4 Hz)

 

Vibração mecânica:

Utiliza uma freqüência acima de 20 Hz, geralmente acima de 40 Hz


A percussão: é uma técnica de fisioterapia respiratória para ajudar a soltar as secreções brônquicas. No periférica aumenta o nível de contratilidade e o tônus ​​muscular, reduz a excitabilidade das terminações nervosas e aumenta a circulação sanguínea (4) .


Flutter: É um dispositivo composto por uma ponta em bico, um funil circular, uma esfera de aço inoxidável e tampa perfurada removível. Trabalha com recurso à uma pressão positiva no final da expiração + oscilações de alta frequência, em consequencia, gera-se assim impulsos de pressão positiva endobrônquica e débitos de expiração. Este mecanismo permite dilatar os brônquios mais finos, inibindo o colapso dos brônquios e removendo o tampão mucoso.


3. Técnicas que usam a pressão do ar: tosse dirigida, pressão toraxica e abdominal, técnica de expiração forçada (TEF) com técnicas de glote aberta lenta e prolomgada em decubito infralateral (ELTGOL) e drenagem autogênica expiratória (AD).

 

Aceleração do fluxo expiratório, poderá ser assistida ou induzida como em crianças ou direcionada como acontece nos adultos.


Mobilizações costais: O fisioterapeuta coloca as mãos em direção à linha média quando o paciente está na fase final da expiração, exerce uma pressão forçando o abaixamento das costelas até imediatamente antes antes de começar novamente a inspiração (5).


Técnica de expiração forçada (TEF): (6)

Esta técnica surgiu na França, mas os anglosaxoes têm dedicado estudos as crianças e adolescentes. Esta técnica é uma manobra de limpeza das secreções brônquicas que estão próximos à traquéia, pois isso pode causar o colapso dos brônquios e o risco de DRGE. É aplicada no tempo de expiração do paciente, onde o terapeuta faz uma pressão na parede torácica ântero-lateral, superando o movimento natural da caixa torácica na expiração espontânea.


ELTGOL: (7) expiração lenta total com a glote aberta em decúbito lateral. O objetivo desta técnica é mobilizar as secreções brônquicas periféricas para os bronquios de maior calibre. Pode usar-se em crianças entre 8 e 12 anos, pois é nessa idade a criança começa a exibir o padrão respiratorio  presente no adulto, pois é quando ja  se justifica passar de decubito dorsal para lateral para melhorar a higiene brônquica. Assim, os efeitos da gravidade sobre o tórax  sao maximizados.

 

Drenagem Autogenica (8) , é outra técnica que utiliza a pressao do ar, como mencionado anteriormente. Esta manobra funciona mudando a velocidade e características de fluxo expiratório, o que aumenta a interface gás líquido, obtendo mobilização das secreções periféricas.


4 . Técnicas que usam a pressão positiva nas vias respiratórias: pressão expiratória positiva (PEP), pressão positiva contínua na via aérea (CPAP)


Ventilação com pressão positiva no final da expiração : é uma técnica que assenta na utilização da travagem expiratória de vários tipos, fisiológicos ou mecânicos. Tem vários objectivos que são melhorar as trocas gasosas, promover a limpeza mucociliar e disseminar um aerossol terapêutico nas vias respiratórias.


O conjunto de técnicas físicas manuais ou instrumentais, que se aplicam ao paciente para prevenir, curar e / ou estabilizar doenças que afetam o sistema respiratório tem três objectivos principais:

  • Prevenir doenças respiratórias.
  • Restaurando o ótimo desenvolvimento e manutenção da função pulmonar.
  • Melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

 

 

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra foi constituída por: Todos os estudos encontrados sobre técnicas de depuração das vias aéreas brônquicas, de 1985 até à data nos motores de busca: Ovídio, Proquest e Doyma.

 

O objetivo desta revisão é o seguinte:

• Analisar os artigos que se relacionam com as técnicas de depuração das vias aéreas brônquicas e resultados no hipersecretivas diferentes doenças.

 

Os critérios de inclusão:

Estudos relacionados com as técnicas de fisioterapia toráxica, utilizadas em doenças hipersecretivas, encontrados nos motores de busca Ovídio, Proquest e Doyma no período de 1985 à data.


Os critérios de exclusão:

Estudos de técnicas de fisioterapia, diferentes daquelas usadas para melhorar a depuração mucociliar.


Resultados:

Foram revistos artigos publicados a partir de 1985, incluindo duas revisões, a busca foi realizada durante o período de maio-junho de 2003.


Tabela 1.

CRONOLOGIA DE ESTUDOS

FREQUÊNCIA

%

1985 - 1989

3

30

1989 - 1999

6

60

A partir de 2000

1

10

TOTAL

10

100

 

Dos 10 artigos analisados, 30% da amostra pertencia a estudos realizados entre 1985 e 1989, 60% pertenciam a datas entre 1990 e 1999, a partir de 2000 foram encontrados 10% dos estudos.


Tabela 2.

Tipos de estudo

FREQÜÊNCIA

%

Comparativos

2

20

Randomizados

Controlados

4

40

Randomizados

Simples-cego

1

10

E. Piloto

1

10

Revisão Biblio.

2

20

TOTAL

10

100

 

Dos estudos encontrados 20% deles eram estudos comparativos, 40% eram estudos randomizados-controlados , 10% eram estudos cruzados e duplo-cegos randomizados, 10% eram estudos-piloto e 20% dos encontrados eram revisões de literatura.

 

Tabela 3.

AMOSTRA CONSTITUIÇÃO

FREQÜÊNCIA

%

E. Fibrose Cística

4

40

E. Colecsistectomía

1

10

E. FT tórax em pacientes hipersecretivos

2

20

E. Doença Crônica Obstrutiva

1

10

E. POP da artéria coronária

1

10

E. Atelectasia

1

10

TOTAL

10

100

 

 

A amostra foi composta por revisões de literatura, artigos e estudos encontrados de doenças ou técnicas de desobstrução brônquica vias aéreas.

 

O numero de estudos encontrados das técnicas de desobstrução brônquica vias aéreas, relacionados com a fibrose cística foi de 40%. A fibrose cística é uma doença genética, especificamente no braço longo do cromossomo 7, alterando a regulação da passagem de eletrólitos através da membrana das células epiteliais. Este defeito se manifesta nas glândulas de suor para a produção anormalmente alta de cloreto de sódio . A nível respiratório, há uma produção de muco seco que obstrui as vias respiratórias e doenças de outros órgãos que afeta o pâncreas, onde a secreção pancreática é anormalmente viscosa e obstroi os ductos pancreáticos. O tratamento desta doença é realizado através do controle de infecção pulmonar com antibióticos e fisioterapia respiratória e em segundo lugar, está o controlo de doenças gastrointestinais e desnutrição.


Dos estudos encontrados, 20% estavam relacionados a uma intervenção cirúrgica no pós-operatório e prevenção de complicações respiratórias, é destes, 10%  estavam relacionados com a colecsistectomía POP e os outros 10% com a cirurgia de revascularização.

 

Entre os estudos, 20% eram revisões da literatura relacionada com as técnicas de depuração das vias aéreas brônquicas e seus resultados.


Encontraram-se 10% dos estudos relacionados com a doença pulmonar obstrutiva crônica, uma condição caracterizada pela obstrução difusa das vias aéreas e manifesta-se pelo diminuição do fluxo expiratório de ar, e atraso na saida de ar quando ha expiração forçada (9).


10% dos estudos desta revisão estavam relacionados com atelectasia lobar, que é a perda total ou parcial (neste caso, parcial) de um segmento do pulmão devido à perda de ar (10) .


Técnicas relacionadas com a limpeza mucociliar, encontradas:

TÉCNICAS DE DESOBTRUÇÃO BRÔNQUICA

fisioterapia respiratória Manual

Drenagem postural (DP) *

Drenagem autogênica

Vibração *

Percussão *

Respiração diafragmática

Hiperinflação

Inspiratória de Incentivo

Flutter

FET

Sucção

DP *: nem sempre utilizada como uma técnica de fisioterapia, mas uma determinada posição ou postura para a execução das outras tecnicas.

* A vibração e percussão, manual ou mecânica, foram utilizadas nos estudos de forma indiscriminada.

 

Nos artigos revistos, as técnicas freqüentemente aplicadas aos pacientes hipersecretivos foram: - percussão, vibração, pressão expiratória positiva e drenagem postural.

 

Por outro lado e focando-nos na revisão da literatura dos artigos analisados ​​os resultados encontrados foram os seguintes:

Uma das revisões da literatura encontradas do ano de 1998, está relacionada com técnicas de depuração das vias aéreas na fibrose cística, (11), com 23 artigos publicados entre 1985 e 1995 constatou-se que estes foram submetidos a uma análise comparativa de diferentes técnicas, avaliações e resultados obtidos por vários autores sobre as seguintes técnicas: tosse dirigida, aumento do fluxo expiratório, percussão, vibração, pressão expiratória positiva e drenagem postural não é utilizada como uma técnica em nenhum dos estudos revistos, mas como base de aplicação para outras técnicas de desobstrução das vias aéreas brônquicas. A fisioterapia nesta doença é destinada a incentivar a remoção de secreções brônquicas, é um tratamento essencial para evitar comprometimento funcional da doença

 

Nos estudos revisados ​​a maioria dos autores utilizam diversas técnicas simultaneamente. Os critérios de avaliação usados ​​em ordem decrescente de freqüência, foram: exame da expeturação, função respiratória, estudos de depuração mucociliar e estudo da ventilação pulmonar.

Os resultados foram contraditórios quanto à eficácia de diferentes técnicas ou combinações dos mesmos, o que pode ser devido a diferentes metodologias utilizadas por cada pesquisador e as características dos indivíduos que fizeram parte da amostra.


Concluiu-se então, que as técnicas de controlo de fluxo expiratório, tosse dirigida e exercícios terapêuticos devem formar a base para a realização da desobstrução das vias aéreas brônquicas fibrose cística, tendo em conta a idade, educação do paciente, promovendo assim a participação ativa e integração de técnicas de fisioterapia nas vidas diárias dos pacientes.

 

A segunda revisão da literatura encontrada, avaliava a eficacia das técnicas de depuração mucociliar (12) . A pesquisa foi realizada no Medline gratuito, limitado à lingua inglesa, entre as datas 1966 e 2000, encontramos 34 itens. Nesta revisão de literatura encontrou-se diversas limitações, tais como a metodologia utilizada pelos autores, pois muitos estudos incluídos nesta revisão, não apresentavam mais de 20 pacientes na amostra, ou em que o periodo de tempo em que se desenrolou o estudo foi muito curto.

O autor da revisão concluiu que não há provas suficientes para apoiar qualquer uma das técnicas utilizadas para melhorar a limpeza traqueobrônquica.

 

CONCLUSÕES

Os resultados encontrados nesta revisão da literatura sao satisfatórios, pois corroboram a importância da fisioterapia respiratória em pacientes com hipersecretivas. No entanto, considera-se que faltam provas sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes hipersecretivos não só na UCI, mas em outros serviços hospitalares e/ou ambulatorial.


Constatou-se também que, embora o uso simultâneo de diferentes técnicas de uma determinada amostra ou população tenha dado bons resultados, facilitando a remoção de secreções traqueobrônquicas foram resultados conflituantes para os benefícios de cada uma das técnicas, o que pode ser devido ao uso de diferentes métodos escolhidos pelos investigadores ou pelo tipo de amostra escolhida para o estudo.


As características dos pesquisadores ou a apresentação de uma metodologia diferente, o tamanho reduzido da amostra, a falta de um controlo, a validação incompleta das medidas de resultado ou a falta de dados prospectivos (5) , nao justificam ou demonstram a utilidade e a viabilidade das técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes com doenças hipersecretivas.


Por outro lado, foi encontrada importante usar o incentivo em pacientes com cirurgia abdominal superior para prevenir complicações pulmonares. Os resultados da fisioterapia respiratória em pacientes com atelectasia lobar inicialmente sugerem que durante o colapso, o posicionamento e a hiperinflação, vibração e sucção surte bons efeitos.


Além disso, o manual de assistência técnica ou tosse mecânica, gera benefícios em pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios que não têm escoliose.

 

 

 

Bibliografia:

• Fisioterapia 1998, 20:24-28. Resenha: A desobstrução brônquica mucovisidosis.

• Arco Bronconeumol 2000, 36: 257-274.

• Postiaux, G. Fisioterapia respiratória em crianças. Graw Hill Editorial Mc. 2000.

• SALINAS, Carlos. Fundamentos e aplicações da terapia respiratória. Celso Editorial. 1999.

• Shestack, Robert. Manual de Fisioterapia. Editorial Moderno Manual. 1999.

• CHAPARRO, Cecilia; AWAD, Carlos E., TORRES, Carlos A. Fundamentos da medicina. Editorial CIB. 2000

• Doyma. Volume 20 Número 1. P. 24-28 janeiro-março de 1998.

• Doyma. Quarta-feira 02 de maio de 2001. Volume 35 - Número Supp. 1 p. 37-43

• CAIXA. Março de 1994. Volume 105. Número 3.

• CAIXA. Outubro 1998. Volume 114. Número 4.

• Doyma. Terça-feira 01 de junho de 1999. Volume 35 - Edição 6 p. 275.

• REVISTA. Dezembro 2002. Volume 13. Número 4.

1 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; Borrero, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Respiratória. Cib editorial. (1998)

2 Postiaux, G. Fisioterapia respiratória em crianças. McGraw Hill. (2000)

3 Postiaux, G. Fisioterapia respiratória em crianças. McGraw Hill. (2000). p. 257.

4 RUS MERCADO, Marisa. Manual de fisioterapia respiratória. Editorial Olalla (1996)

5 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; Borrero, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Respiratória. Cib editorial. (1998)

6 Postiaux, G. Fisioterapia respiratória em crianças. McGraw Hill. (2000).

7 RUS MERCADO, Marisa. Manual de fisioterapia respiratória. Editorial Olalla (1996)

8 Bronconeumol Arco 2000, 36:257-274

9 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; Borrero, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Respiratória. Cib editorial. 1998. p. 345.

10 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; Borrero, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Respiratória. Cib editorial. 1998. p. 293

11 Fisioterapia 1998, 20:24-28

12 Terapia Jornal física cardiopulmonar , La Crosse, dezembro 2002, Hess, Dean R.

5 R. Coll A reabilitação pulmonar: modismo ou necessidade? Med Clin (Barc) 1996; 106:534-6.