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Dores na região anterior do joelho

DORES NA REGIÃO ANTERIOR DO JOELHO

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DORES NA REGIÃO ANTERIOR DO JOELHO

.................................................................................................................................................................Local Local da dor vs. Origem da dor

 

Dores na regiao anterior do joelho leva a varios tipos de denominacoes mas infelizmente parecem ter relativamente tipos de tratamento muito pouco eficientes. Condromalacia patelar, tendinite patelar e sindrome patelo-Femural sao os nomes dados para descrever varios tipos de problemas que originam dor na regiao anterior do joelho. Grande parte do probelma no tratamento dessas dores é o fato do tratamento muitas das vezes de direcionado para o joelho ou ao que diz-se ser a fonte principal da dor. Porem, o joelho nada mais é do que o deposito de dor que se origina atraves de problemas no Quadril ou no pé. Um tratamento de dor na regiao anterior do joelho que tem como foco principal o proprio joelho torna-se um tratamento baseado em sintoma ao inves de um tratamento na causa do problema. Dessa forma, o tratamento se limita apenas a eliminar o sintoma chave do problema mas da enfase a causa da disfuncao.

 

Atualmente, pesquisas estao concluindo que muitas das disfuncoes do joelho nao sao condicoes criadas pelo joelho em néuma das situacoes. As dores sao apenas sitomas de uma disfuncao mas nao o dignostico. Todas condicoes mencionas no inicio do artigo estao totalmente relacionadas a uma pobre estabilidade no quadril que vai gerar desconforto na regiao anterior do joelho. Uma analogia comumente usada para descrever esse quadro é a "analogia da corda" (rope analogy.) Se eu der um no frouxo numa corda ao redor do pescoco de um individuo, posiciona-se a sua frente e em seguida puxasse a corda na minha direcao, essa pessoa ia reclamar de desconforto na regiao posterior do pescoco. Quando eu parar de puxar a corda a sensacao de desconforto desaparece. O importante dessa anologia é saber que nada de errado havia com o pescoco. O pescoco era simplesmente o ponto aonde se formava o desconforto ou dor. Isso é muito semelhante a influencia do gluteo medio sobre a Trato Ilio tibial (IT Band) que resulta em dor no joelho. O TIT transmite forcas desde o Gluteo Medio ate o tendao patelar. Por alguma razao, a patela sente dor ou desconforto do mesmo modo que o pescoco sente a puxada da corda.

 

Uma outra causa potencial de dores na regiao anterior do joelho é a perda de mobilidade do tornozelo. A mania de se estabilizar o tornozelo com tape e braces (tornozeleiras) tem levado muitos atletas a atuarem em seus desportos com tornozelos que trabalham como se estivessem fundidos. Um fato real é que no basquete, por exemplo (lider em problemas na regiao anterior do joelho), problemas graves de tornozelos estao cada vez menos frequentes e disfuncoes patelo-femurais estao se tornando epidemicas. Esse desejo de estabilizar o tornozelo deu origem a um fenomeno nunca visto antes que agora se chama "high ankle sprain" (torcao alta no tornozelo) e uma serie de problemas no tendao patelar. Esse tipo de trocao de tornozelo era praticamento desconhecida ha 20 anos atras e sem duvida foi produto da HIPER estabilizacao do tornozelo. Fazendo um rapida comparacao, o futebol, apesar dos calcados bem baixos que tem que ser utilizados em grama, tem menos incidencia de problemas de tornozelo e disfuncoes patelo-femurias. Treinar com menos estabilidade artificial na articulacao do tornozelo é mais saudavel ao joelho e ao proprio tronozelo.

 

Nas ultimas decadas, acreditava-se que as dores na regiao anterior do joelho eram culpa do desenvolvimento pobre do VMO (Vasto Medial Obliquo), disfuncao do deslizamento da patela dentro da articulacao do joelho (tracking), entre outros. A maioria dos tratamentos se centralizam em tentar reduzir a dor no local aonde existe desconforto (atraves de gelo, taping, ultrasom, etc.) A realidade é que um agressivo programa de treinamento de forca tendo como alvo toda a estrutura do quadril para baixo, com enfase no controle excentrico de flexao de joelho, aducao e rotacao interna, é uma opcao de tratamento e treinamento mais eficinete. As pesquisas mostram claramente que "mulheres que apresentam disfuncao patelo-femural demonstram ter enfraquecimento significativo nos abdutores do quadril e rotadores externos quando comparados a ao grupo de controle composto por mulheres da mesma idade que nao apresentam nenhum dos sitomas de disfuncao." Um Treinamento de forca das extremidades inferiores feito com enfase no controle do quadril em combinacao com um programa de exercicios pliometricos progressivo para melhor estiumlar os componentes excentricos e de estabilidade neural vai proporcionar ao atletas alivio prolongado.

 

Pesquisas recentes tem validado o que até agora era um sentimento empirico. Ha tres anos atras, todos os atletas que treinavam em nosso centro de treinamento eram avaliados para dor no quadril (palpacao do gluteo medio) quando reclamavam de dor no joelho na regiao anterior do joelho. Nos notamos perto de 100% de correlacao entre dor na regiao anterior do joelho e desconforto no gluteo medio. Todos os nossos atletas com dores no joelho acusavam desconforto no gluteo medio do quadril do lado afetado. Liberacao de tecido (soft tissue work) para o gluteo medio (Rolo de Espuma, bola de tenis, massagem) causou uma significante reducao de dor na patela em quase todos os casos. Muitos atletas apresentaram ineficiencia de gluteo medio quando testados manualmente. A conclusao é obvia, estabilizadores do quadril ineficientes proporcionam maior instabilidade no joelho e flexao de quadril com um componente adicional de aducao e rotacao interna. Esses problemas de controle resultam em uma sensacao dolorosa na articulacao patelo-femural ou no tendao patelar. Outros estudos no ano passado nos fez dar mais atencao aos musculos adutores, outro grupo de estabilizadores do quadril. Recentemente, alem de observamos a estrutura lateral do quadril como potencial causador de dor no joelho, nos tambem passamos a os niveis de forca e hiper atividade dos adutores. Essas observacoes nos mostraram que os adutores sao ineficientes, com substuicao por flexores de quadril, assim com obvia presenca de trigger points nos adutores.

 

O problema chave para essa situacao cai em cima da programacao de treinamento dominante no plano sagital. A maioria dos programas de treinamento sao classicamente dominantes no plano sagital assim como tambem sao bilaterais (double leg oriented). Parece bem claro que a solucao para as dores no joelho é melhor controle do quadril, joelho e pe no plano frontal e o emprego de exercicios unilaterais para as extremidades inferiores, tanto para desenvolvimento de forca como tambem para desenvolvimento de potencia.

 

Alem disso, o treinamento do forca unilateral das pernas deve ser centrado em cima das variacoes de agachamento e terra unilaterais. Os exercicios unilaterais dominantes de joelho como Split Squad tradicional e com o pe de traz elevado (tambem conhecido como Agachamento Bulgaro do trabalho feito por Spassov) oferecem estimulo adequado no plano sagital mas nao o suficiente nos planos frontal e transverso. é preciso que o atleta esteja em um pé só sem que o outro pé esteja em contato com nenhum outro objeto de apoio.

 

Em essencia, o ato de estar de pé num pé só executando um agachemento unilateral, torna o exercicio multiplanar apesar do atleta estar se movendo apenas no plano sagital. Com apenas um dos PES em contato com o chao forca as estruturas do quadril (abdutores e rotadores externos) a estabilizarem a cadeia contra movimentos compensatorios nos planos frontal e transverso. Nesses exercicios unilaterais, nos permitiremos amplitude de movimento ligeiramente limitada para podermos desenvolver controle de estabilidade no quadril. Essa uma excecao em nosso sistema de treinamento desde que sempre damos enfase ao trabalho em aplitude de movimento funcional completa. O objetivo é de sempre trabalhar em cima de uma amplitude que nao cause desconforto ou dor (figura 1) com enfase ao peso do corpo antes de se adicionar sobrecarga externa.

 

A excecao sera o uso de halteres de 2-3 kg que permitira transferencia de peso para o calcanhar. Nos denominamos esse exercicio de amplitude de movimento progressiva. A progressao acontece em amplitude ao inves de ocorrer em sobrecarga para estimular controle progressivo dos movimentos do qaudril.

 

O programa de tratamento abaixo é sugerido para sindromes de dores patelo-femurias.

 

#1 - Libertacao Miofascial (Soft tissue work) para gluteo medio com bola de tenis, rolo do massagem (foam roller) ou atrves de um terapeuta qualificado.

 

#2 - Utilizacao da RNT * (Reactive Neuromuscular Training) para os abdutores do quadril combinado com um programacao de forca para os extensores do joelho e quadril, com enfase em exercicios de perna unilaterais e amplitude de movimento progressiva.

 

* O termo Reactive Neuromuscular Training pode ser confundido por alguns pelo fato de dois grandes nomes da fisioterapia terem usado o mesmo termo para descrever dois processos totalmente diferentes. Mike Clark da National Academy of Sports Medicine (NASM) usa o termo Reactive Neuromuscular Training com o objetivo de substituir o termo plyometrics (pliometria). Do outro lado, o conceito de Gray Cook sobre RNT envolve a aplicacao de estresse a uma articulacao em oposicao a acao de um determinado grupamento muscular. Em outras palavras, para trabalhar os abdutores do quadril com eficiencia, uma liga de resistencia é colocada ao redor dos joelhos e a perna é puxada com uma forca de aducao. A adicao dessa forca ira efetuar uma ativacao dos abdutores.

 

Exercicios unilateriais sem apoio com ganhos em amplitude de movimento funcional progressiva e enfase em RNT é um prato cheio em qualquer programa de treinamento. Na figura 2, o gluteo medio é ativado para contrabalancear a forca de aducao da liga de resistencia (cortesia de Shad Forsythe, Especialista em Performance na Athletes Performance em Los Angeles).

 

# 3 - O reforco dos extensores do quadril devem incluir 3 padroes de moviento distintos. Padrao um é o movimento de terra unilateral (straight leg deadlift) com ligeira flexao do joelho (20 graus). Padrao dois é um padrao de perna dobrada que incorpora os mecanismos aprendidos nos exercicios de ponte da sequencia do treinamento de tronco (core training). Padrao tres é um padrao de flexao de joelho que incorpora tambem extensao do quadril atraves dos gluteos.

 

• Padrao 1 - Terra unilateral com halter ou kettlebell, ou no cabo baixo; (figura 3 abaixo).

• Padrao 2 - Pontes e variacoes unilaterais (figuras 4 e 5) progredindo desde o exercicio basico no chao, passando pelo bosu ball, passando pela bola suica em forma de cone (um plano de instabilidade) ate chegar a bola suica tradicional (instabilidade multiplanar). Esses exercicios tem como alvo os gluteos e, com a inclusao de instabilidade, o gupamento responsavel pela rotacao do quadril.

• Padrao 3 - O mais importante desse padrao com o slideboard leg curl (figura 6) é os gluteos trabalham isometricamente para manter o quadril em extensao enquanto os isquiotibiais agem para flexionar e extender o joelho. Qualquer flexao do quadril diminui o grau de eficiencia dessa classe de exercicios. até mesmo um grau de movimento no quadril altera a funcao dos gluteos. O melhor progressao a ser ensinada é comecar em posicao de ponte com os gluteos e a parede abdominal contraidos e excentricamente trazer o quadril ate o chao.

 

# 4 - Treinamento concentrico dos abdutores do quadril. Apesar de muitos argumentarem que exercicios isolados uniarticulares nao sao funcionais, mesmo assim ainda é necessario treinar a acao concentrica dos abdutores. Isso pode ser feito com simples elavacao de perna lateral ou com abducao de perna de pé em um Reformer (pilates) ou em um MVP Shuttle.

 

Pontos de Enfase

 

• Tronco (Core) - Treinamento do tronco (core training) deve sempre ser incluido em qualquer programa de treinamento, mas com sintomas da sindrome patelo-femural, os exercicios em quatro apoios e em posicao de ponte devem ser incluidos com enfase em gluteo maximo e gluteo medio.

• Condicionamento Muscular - Andar de costas é outro exercicio excelente para os atletas ou alunos com desconforto na regiao anterior do joelho. Esse exercicio exerce menos pressao na articulacao patelo-femural e é uma serie de extensao de joelho em cadeia cinetica fechada. Essa caminhada pode comecar na esteira com um trabalho intervalado com aumento progressivo da inclinacao ate chegar a andar de costas com resistencia anterior (Sled, liga de resistencia, etc.)

• Forca Excentrica - o trabalho deve ser voltado para exercicios pliometricos unilaterais com enfase em aprimorar a queda (landing skills). Os saltos devem ser para frente assim como medialmente e lateralmente. O MVP Shuttle tambem pode usada para aprimorar a habilidade de queda de atletas que retornam de lesao ou atletas cujo peso corporal nao é proporcional ao seu nivel de forca.

 

O ponto chave para se combater dores patelo-femurias é adotar um programa diversificado que trabalhe na origem da dor ao inves de se focar no local aonde se manifesta o problema. O mais importante é levar em consideracao todas as funcoes especificas de parte das extremidades inferiores.

 

Referências 1. Powers, Christopher, The Influence of Altered Lower Extremity Kinematics on Patella Femoral Joint Dysfunction, Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 2003;33: 639-646 2. Ireland et al Hip Strength in Females with and without Patella-Femoral Pain. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 2003;33:671-676